Aneurisma

O que é aneurisma?

Definição

Os aneurismas cerebrais representam uma dilatação anormal na parede arterial dos vasos cerebrais. Os aneurismas geralmente se desenvolvem em um segmento do vaso, na maioria das vezes próximo a um ponto de bifurcação, com uma anormalidade estrutural na parede.

São um grupo heterogêneo de lesões, sendo as mais comuns (cerca de 90%) os aneurismas saculares. Outros tipos incluem fusiformes (envolvendo um segmento de vaso mais longo), traumáticos, micóticos (relacionados a um processo infeccioso subjacente), dissecantes e microaneurismas (geralmente observados em pequenos vasos perfurantes devido à hipertensão crônica). Eles podem variar em tamanho, podendo classificar-se em pequenos, quando menores a 10 mm, grandes, de 11 a 25 mm, e gigantes, maiores a 25 mm. Aproximadamente 85% dos aneurismas estão localizados na circulação anterior do Polígono de Willis, onde o fluxo da circulação anterior e posterior encefálica se anastomosam.

Etiologia

Vários fatores de risco têm sido associados ao desenvolvimento, crescimento e ruptura de um aneurisma, como tabagismo, abuso de álcool, sexo feminino, hipertensão arterial não controlada e aterosclerose. A contribuição genética para o desenvolvimento de aneurismas tem um papel importante em recentes estudos, assim como síndromes hereditárias e condições de alto risco (aneurisma de aorta, coarctação de aorta, síndrome de Ehlers-Danlos, displasia fibromuscular, telangiectasia hemorrágica hereditária, malformações arteriovenosas intracranianas, Doença de Marfan, feocromocitoma, Doença renal policística, entre outras), que devem ser consideradas quando houver mais de um membro da família com aneurismas intracranianos.

Epidemiologia

Os aneurismas são mais prevalentes entre as idades de 35 e 60 anos. A proporção entre homens e mulheres é de 1:2, mas antes dos 40 anos, homens e mulheres são igualmente afetados. Aproximadamente 10-30% dos pacientes podem ter múltiplos aneurismas. A maior prevalência de hemorragia subaracnóidea (HSA) em mulheres na pós-menopausa em comparação com mulheres na pré-menopausa, juntamente com a redução do risco com o uso de terapia de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa, foi sugestivo de que a deficiência de estrogênio pode desempenhar um papel no desenvolvimento de aneurismas intracranianos. No entanto, estudos recentes sugerem que a terapia de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa pode realmente aumentar o risco de HSA.

Apresentação Clínica

Os aneurismas intracranianos podem ser encontrados incidentalmente ou podem estar associados a sintomas clínicos. Frequentemente são encontrados acidentalmente durante a investigação de um sintoma ou condição subjacente. Em geral os aneurismas cerebrais são considerados como tendo um risco anual de ruptura relativamente baixo. No entanto, caso ocorra, a hemorragia subaracnóidea aneurismática pode levar a morbidade e mortalidade significativas. Os aneurismas intracranianos não rotos sintomáticos são diagnosticados principalmente por efeito de massa (grande tamanho) e se podem apresentar com cefaleia, neuropatia craniana, convulsões, distúrbios visuais, sinais do trato piramidal e dor facial. A apresentação clínica mais temida dos aneurismas intracranianos é a hemorragia subaracnóidea. Muitas vezes a ruptura é espontânea, mas os fatores desencadeantes podem incluir atividades associadas a um aumento súbito da pressão arterial, como assoar o nariz, atividade sexual, defecação, exercício físico vigoroso e explosões emocionais. Dores de cabeça são responsáveis por 4,5% das visitas ao pronto-socorro (PS) e cerca de 2-3% delas têm HSA. A cefaleia sentinela é uma dor de cabeça intensa que ocorre dias a semanas antes da ruptura do aneurisma, pode ser observada em 10-43% dos pacientes com hemorragia subaracnóidea, e podem apresentar um risco maior de ruptura do aneurisma. A perda abrupta de consciência também pode levantar a suspeita de hemorragia sentinela ou ruptura franca do aneurisma. O diagnóstico errôneo de HSA ainda é comum, especialmente em pacientes com poucos sintomas. O diagnóstico incorreto pode resultar no agravamento da condição, muitas vezes por ressangramento, antes que o tratamento definitivo possa ser realizado. O vasoespasmo, ou estreitamento angiograficamente visível das artérias cerebrais, é uma complicação comum após hemorragia subaracnóidea, que é vista em até 40- 70% dos pacientes. Ele atinge o pico aproximadamente 7 a 10 dias após a ruptura do aneurisma e geralmente se resolve em 21 dias. O vasoespasmo pode ser sintomático ou assintomático e pode levar a complicações tardias como o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). O tratamento com bloqueadores dos canais de cálcio como a nimodipina tem mostrado melhorar o resultado neurológico, mas não reduz o estreitamento dos vasos em os estudos angiográficos nem a mortalidade. As diretrizes atuais recomendam a manutenção da euvolemia e monitoramento com Doppler transcraniano para vasoespasmo em pacientes com HSA. Hipertensão induzida (se for permitido pelo estado cardíaco e hemodinâmico) e possível angioplastia cerebral e/ou terapia vasodilatadora intra-arterial podem ser considerados para pacientes com vasoespasmo com alto risco de AVCi e que não respondem prontamente ao tratamento. Outras complicações possíveis e muitas vezes graves da HSA incluem arritmias cardíacas, edema pulmonar, hidrocefalia, convulsões, distúrbios hidroeletrolíticos, e cardiomiopatia de Takotsubo, entre outras.

Diagnóstico

A maioria aneurismas cerebrais não rotos são identificados incidentalmente quando um paciente realiza uma neuroimagem por algum outro razão. No entanto, os indivíduos de alto risco podem ser rastreados com angiorressonância ou angiotomografia.

Um exame diagnóstico confiável e simples para aneurismas rotos é a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, que é positiva em 98-100% dos casos por até 12 horas após o início, e é positiva em 93% dos casos nas primeiras 24 horas. Os resultados positivos diminuem com o passar dos dias. Quando a TC inicial é negativa, mas existe uma forte suspeita clínica, certas sequências de ressonância magnética (RM), (FLAIR, SWI, GRE), podem ser sensíveis o suficiente para mostrar até mesmo pequenas quantidades de sangue no espaço subaracnóideo. Se os achados de imagem definitivos estiverem faltando, o padrão-ouro para detecção continua sendo a punção lombar, que é a retirada de líquido cefalorraquidiano, embora a perfuração traumática possa ocorrer em até 20% dos casos. A hemoglobina liberada pelos glóbulos vermelhos é metabolizada em oxiemoglobina e bilirrubina, resultando em xantocromia. A xantocromia pode ser identificada por inspeção visual ou usando espectrofotometria, com uma sensibilidade maior ao 95% quando realizado pelo menos 12 horas após o início do sangramento.

A angiografia digital por subtração continua sendo a modalidade de imagem padrão-ouro para os aneurismas intracranianos. Utilizando técnicas como rotação em 3D, pequenos aneurismas podem ser identificados. Outra vantagem é a avaliação morfológica dos aneurismas e a relação de pequenos ramos e vasos perfurantes próximos aos aneurismas. Também pode ajudar a distinguir entre infundíbulos verdadeiros e aneurismas. A angiografia tem algum risco, embora muito pequeno, com o procedimento, incluindo acidente vascular cerebral isquêmico, dissecção, sangramento e efeitos colaterais de radiação.

A importância do diagnóstico precoce de um aneurisma cerebral é estabelecer o tratamento mais adequado o mais rápido possível para evitar a hemorragia subaracnóidea e suas consequências catastróficas.

Tratamento

A decisão do tratamento é sempre multifatorial. A tomada de decisão para o tratamento do aneurisma não roto geralmente é complexa e deve ser adaptada ao paciente individual com base em vários fatores. Envolve consideração cuidadosa e interpretação da história clínica e apresentação, sexo, fatores de risco individuais, comorbidades médicas, exames de imagem, hemorragia subaracnóidea prévia, tamanho e localização do aneurisma, anatomia do vaso, história familiar e condições genéticas. Nesse ponto existem duas opções terapêuticas, a microcirurgia e o tratamento endovascular.

A clipagem é o método mais convencional e é o padrão para o tratamento de aneurismas cerebrais, com o primeiro desses procedimentos feito no século passado, em 1938 pelo neurocirurgião Dandy. Não foi até 1975, quando Yasargil introduziu o microscópio no arsenal do neurocirurgião, assim como instrumental cirúrgico adequado a essa nova tecnologia. Os princípios de clipagem envolvem obter acesso ao aneurisma por meio de uma craniotomia aberta, usando microdissecção para separá-lo do parênquima cerebral circundante, tendo o cuidado de não danificar esse último usando as vias e corredores naturais do cérebro, otimizando a visualização do colo do aneurisma para depois colocar um ou vários clipes de titânio de maneira permanente para excluí-lo completamente da circulação normal, sem comprometer a passagem e integridade dos vasos circundantes. As técnicas microcirúrgicas iniciais melhoraram e evoluíram com a modificação do design dos clipes e microinstrumental, assim como também novos e modernos microscópios específicos para a neurocirurgia vascular, adicionando a angiografia em tempo real durante a cirurgia com verde com indocianina, um avanço relativamente novo no campo da cirurgia cerebrovascular, sendo atualmente o padrão de controle e segurança durante a cirurgia. Houve uma maior evolução dos acessos cirúrgicos baseados no maior conhecimento e estudo da neuroanatomia. Com isto, múltiplas abordagens cirúrgicas foram descritas para o manejo microcirúrgico de aneurismas cerebrais. Algumas das mais utilizadas para aneurismas da circulação anterior incluem as craniotomias pterional, orbitozigomática e pré-temporal, que pela sua versatilidade também possibilita o acesso aos aneurismas da circulação posterior. As abordagens cirúrgicas para aneurismas de circulação posterior incluem: craniotomia orbitozigomática, subtemporal, retrossigmóide, far lateral, e a suboccipital mediana. Técnicas microcirúrgicas modernas envolveram dissecções na base do crânio para obter exposição adequada com retração cerebral mínima o que irá minimizar o trauma cerebral e o edema pós-operatório. Isso tem sido concomitantemente associado à melhora na “neuroproteção” e novas técnicas de obtenção de controle proximal intraoperatório a fim de minimizar o risco de ruptura intraoperatória, que se consegue ocluindo temporariamente o vaso proximal, fazendo com que o suprimento sanguíneo para o aneurisma seja obliterado, fazendo com que o amoleça e, assim, maximizar a visualização e a dissecção do pescoço do aneurisma. A clipagem é versátil e é uma opção viável para a maioria dos tipos de aneurismas, incluindo os saculares, os gigantes e os fusiformes.

Os avanços na monitorização neurofisiológica intra-operatória, que é o seguimento em tempo real das funções de todo o sistema nervoso durante a cirurgia, supõem uma maior segurança para o paciente, reduzindo assim ainda mais os riscos de complicações.

As técnicas de bypass usadas na neurocirurgia cerebrovascular podem ser extracranianas para intracranianas (EC-IC) ou intracranianas para intracranianas (IC-IC). O bypass EC-IC envolve anastomosar uma artéria extracraniana a um ramo distal da artéria intracraniana na qual o aneurisma está localizado. Isto permite a ligadura segura da artéria principal do aneurisma e, portanto, sua obliteração subsequente para casos complexos em que a clipagem simples é tecnicamente desafiadora. Existem dois tipos de bypass EC-IC: de baixo fluxo e alto fluxo. O bypass de baixo fluxo envolve anastomosar a artéria temporal superficial a uma artéria intracraniana, como a artéria cerebral média, enquanto o de alto fluxo conecta a artéria carótida comum ou a artéria carótida externa a uma artéria intracraniana com o uso de um enxerto de veia safena magna ou a artéria radial. O papel do bypass IC-IC na cirurgia foi introduzido mais recentemente e envolve a revascularização e anastomose de ramos eferentes distais com artérias doadoras que estão completamente in situ. Enxertos de veia safena ou artéria radial podem ser usados quando uma anastomose sem tensão não é possível, como no caso de vasos doadores e receptores não estarem próximos.

O tratamento endovascular de aneurismas intracranianos é o tratamento não cirúrgico de aneurismas intracranianos utilizando microcatéteres de maneira intra-arterial e guiados por fluoroscopia (raios X), que pode ser utilizada de maneira isolada ou em conjunto com a microcirurgia. A terapia endovascular não está isento de ter complicações, como por exemplo: tromboembolismo, perfuração do aneurisma, ressangramento precoce, obstrução da artéria principal, molas colapsadas, mau posicionamento da mola e até migração da mesma.